reembolso de plano de saúde

Reembolso em planos de saúde: como funciona

O reembolso em planos de saúde ainda é desconhecido por muitas pessoas, mas você sabia que muitos planos de saúde preveem reembolso de consultas e procedimentos caso o médico não seja credenciado? Nós separamos algumas informações sobre reembolso em planos de saúde para que você comece a se informar sobre esse assunto. Confira o que prevê a ANS – Agência Nacional de Saúde. reembolso em planos de saúde

1. O que é reembolso em planos de saúde?

O reembolso em planos de saúde de consultas e procedimentos é um direito dos usuários de muitos planos de saúde. Quando o médico escolhido pelo paciente não é conveniado ao plano, muitas vezes o usuário pode pagar pela consulta de forma particular e solicitar o reembolso do valor ao seu plano. reembolso em planos de saúde

2. O plano reembolsa 100% do valor da consulta?

Essa resposta só pode ser obtida diretamente com o convênio, uma vez que cada operadora tem suas próprias políticas de reembolso. Segundo a Agência Nacional de Saúde, ANS, o reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no seu contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário. reembolso em planos de saúde

3. Se eu precisar de um atendimento de urgência e emergência como será o reembolso do plano de saúde?

A ANS explica que, caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora de plano de saúde que não oferecer alternativas para o atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela RN nº 259, que trata da garantia de atendimento, deverá reembolsar integralmente os custos assumidos pelo consumidor em até 30 dias.

4. Meu plano de saúde não prevê a possibilidade de eu escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha). Se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e solicitar o reembolso?

Caso não consiga agendar um médico credenciado, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. A operadora deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro do prazo previsto na RN nº 259, que trata da garantia  e dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso.

5. Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, caso haja necessidade de locomoção para outro município, como a operadora do plano irá custear as despesas? Haverá reembolso destas despesas?

A operadora do plano de saúde deve se responsabilizar diretamente pelo custeio das despesas com transporte, ficando a seu critério a utilização de recursos próprios ou de terceiros.

No caso da utilização de recursos de terceiros o pagamento deve ser realizado pela operadora diretamente à empresa responsável pelo transporte. Se o beneficiário do plano de saúde for obrigado a pagar pelo transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

6. Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, como proceder para ser reembolsado nos contratos que preveem “livre escolha” mais a disponibilidade de rede credenciada?

Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral.

Essas informações sobre reembolso de plano de saúde foram úteis para você? Esperamos que sim!

Com informações da ANS.

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